Делирий является одним из самых часто встречающихся видов помрачения сознания. Это преходящее психическое расстройство имеет экзогенную природу и развивается вследствие функциональных нарушений работы головного мозга на фоне тяжелых интоксикаций и заболеваний. Поэтому лечение делирия направлено не только на купирование основных психотических симптомов, но и на коррекцию первичных нарушений.
Содержание
Этиология и патогенез
Причиной развития делириозного состояния является нейрональная дисфункция, связанная с гипоксией, дисметаболическим и токсическим поражением нервной ткани. В этот процесс вовлекается кора головного мозга и основные подкорковые образования. Причем в основе патогенеза лежат не структурные изменения, а дисбаланс нейромедиаторов, замедление работы нейронов и скорости межнейрональной передачи.
Нейрофизиологические исследования показывают, что наибольшая роль в развитии делирия отводится холинергическому дефициту и общей патологической реакции на стресс и нейровоспаление. Но не исключена и гибель небольших групп клеток, подвергшихся критической ишемии или массивному действию токсинов.
Состояния, которые чаще всего способствуют развитию делирия:
- гипоксия головного мозга вследствие поражения церебральных сосудов среднего и мелкого калибра, при декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний;
- системные инфекции, особенно сопровождающиеся лихорадкой и выраженной общей интоксикацией;
- инфекции центральной нервной системы, при этом ключевыми моментами патогенеза является набухание нервной ткани и токсическое поражение церебральных сосудов;
- абстинентный синдром при наркотической и алкогольной зависимости;
- экзогенные интоксикации неалкогольного генеза, в том числе вызванные приемом психотропных и непсихотропных лекарственных препаратов и их комбинацией;
- хроническая ишемическая болезнь головного мозга в стадии декомпенсации;
- декомпенсация тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и другой соматической патологии;
- послеоперационный период, особенно в случае применения общей анестезии;
- тяжелые эндокринопатии.
Предрасполагающими факторами являются пожилой возраст, обезвоживание, наличие комплекса хронических заболеваний, необходимость одновременного приема различных препаратов, общая ослабленность пациента. Но при наличии тяжело протекающих инфекций делирий может развиться и у ранее здорового человека.
Основные признаки делирия
Делирий имеет все характерные признаки помрачения сознания: отрешенность с существенным затруднением восприятия окружающего мира и последующей амнезией, нарушение мыслительного процесса и ориентировки. Аллопсихическая дезориентация не характерна. Помимо этого, делирию свойственны галлюцинаторно-иллюзорные расстройства. Их содержание определяет поведение пациента и нередко становится причиной развития чувственного бреда.
Появлению галлюцинаций предшествуют иллюзорные и парейдолические нарушения, устрашающие сновидения. Чуть позже они дополняются гипнагогическими (возникающими в просоночных состояниях) галлюцинациями. А на этапе развернутого делирия галлюцинации становятся обильными, сценоподобными и практически постоянными. Их наплыв можно спровоцировать надавливанием на глазные яблоки, что называется симптомом Липмана.
Галлюцинации при делирии являются истинными. Они субъективно неотличимы от предметов окружающего мира и потому воспринимаются человеком как реальные образы, даже если их содержание явно фантастично. Преобладают зрительные галлюцинации – обильные, яркие, детализированные, чаще всего неприятные и устрашающие. Но возможны также слуховые, тактильные и обонятельные обманы восприятия.
Галлюцинаторные переживания сопровождаются напряженным аффектом тревоги и страха. Возможны периоды психомоторного возбуждения или гиподинамии. В попытке защититься или убежать пациент нередко представляет опасность для окружающих и самого себя. Но при некоторых формах делирия двигательное беспокойство ограничивается пределами постели, а явного аффекта тревоги не отмечается. Чаще всего это свидетельствует о глубокой дезинтеграции мыслительной деятельности и является признаком тяжелого страдания головного мозга.
Продуктивность контакта с пациентом, выраженность дезориентации и наличие амнезии после купировании делирия зависят от степени помрачения сознания и объема восприятия окружающего мира. Воспоминания о произошедших в этот период реальных событиях фрагментарны или вовсе отсутствуют, отмечается также частичная или полная амнезия своих переживаний.
Стадии развертывания делирия
Делирий не относится к пароксизмально развивающимся состояниям. Для него характерна стадийность и определенные закономерности в появлении симптомов. Классический делирий имеет 4 стадии развития, причем его развертывание может остановиться на любом этапе. Это зависит от выраженности имеющихся метаболических нарушений, количества пораженных нейронов и функциональных резервов головного мозга. При своевременно начатом лечении возможен обрыв делирия еще до развития явных галлюцинаторно-бредовых расстройств. Продолжительный глубокий сон также может способствовать выходу пациента из состояния помраченного сознания.
На первой стадии делирия отмечается усиление и ускорение ассоциативного компонента мышления, наплывы ассоциаций и ярких чувственных воспоминаний, говорливость. Внимание легко отвлекается, из-за чего высказывания становятся непоследовательными и отрывочными. Аффект изменчив, критичность снижена, ориентировка не всегда четкая, но подсказки являются продуктивными. Сон становится поверхностным, с тревожными, яркими и не всегда отличимыми от реальности сновидениями. Он не приносит чувства отдыха и сопровождается нарушением цикла сон-бодрствование. Эти симптомы называются предвестниками.
Вторая стадия – углубление имеющихся нарушений с появлением зрительных иллюзий и парейдолий, которые даже усиливаются при их рассматривании пациентом. Отмечаются также гипнагогические галлюцинации. Усиливается гиперестезия, усугубляются нарушения внимания, ухудшается восприятие реальной окружающей обстановки. Появляется мерцание уровня сознания, что на более глубоких стадиях делирия приведет к возникновению люцидных окон. Нарастает дезориентировка, в первую очередь страдает точное определение времени.
Третья стадия – это обилие истинных галлюцинаций, поглощающих внимание пациента и нередко приводящих к развитию чувственного бреда. Обманы восприятия могут принимать сценоподобный характер и сочетаться друг с другом, хотя преобладающими остаются зрительные образы. Отмечаются выраженные нарушения поведения, в силу чего пациент нередко представляет опасность для себя и окружающих. Он может убегать, выпрыгивать в окно, выходить на проезжую часть, проявлять физическую агрессию, при этом не соотнося свои поступки с реальной обстановкой. Сон непродолжительный, засыпание обычно сдвигается на раннеутренние часы. Контакт с пациентом малопродуктивный, отмечается его дезориентировка в пространстве и времени.
Какой бывает делирий
В настоящее время выделяют несколько разновидностей делирия, каждый из них имеет свои особенности. При этом учитываются тип течения, выраженность отдельных симптомов и этиологический фактор.
Основные виды делириозного помрачения сознания:
- типичный (классический) делирий;
- гипокинетический вариант;
- абортивный делирий, его вариантом является «делирий без делирия» – кратковременный эпизод аллопсихической дезориентировки без развертывания галлюцинаторной симптомпатики;
- мусситирующий делирий;
- профессиональный делирий.
При гипокинетическом делирии у пациента нет явных нарушений поведения, несмотря на наличие актуальных иллюзорно-галлюцинаторных расстройств. Отмечается даже снижение двигательной активности, что может стать причиной более тяжелого течения основного заболевания и повышения риска летального исхода в послеоперационном периоде. Кроме того, такой делирий может быть ошибочно принят за астению или депрессивное состояние.
Бормочущий (мусситирующий) вариант некоторые специалисты считают четвертой, самой глубокой, стадией делирия. При этом психическая деятельность дезинтегрирована, внешние раздражители не привлекают внимания пациента. Он погружен в переживания, бессвязно бормочет. Двигательное беспокойство ограничивается пределами постели, движения нецеленаправленны и сочетаются с атетозоподобными и хореиформными гиперкинезами. Появляется симптом «обирания», когда человек как будто снимает с себя нитки или волосы, захватывает мелкие предметы, теребит постельное белье и одежду. Нередко пациенты в таком состоянии рвут простыни на лоскуты, откручивают пуговицы, проделывают пальцами отверстия в матрасах.
После выхода из бормочущего делирия отмечается полная амнезия этого патологического эпизода. Развитие такого помрачения сознания на фоне тяжелых соматических заболеваний считается угрожающим признаком и обычно свидетельствует о наличии выраженных и подчас критических дисметаболических расстройств.
Профессиональный делирий тоже относится к тяжелым формам помрачения сознания. У пациента не отмечается явных признаков актуальной галлюцинаторно-бредовой симптоматики. А нарушения поведения заключаются в стереотипном повторении движений, связанных с профессиональной деятельностью. Пациент может имитировать набор текста на клавиатуре, шитье, вязание, работу на станках и выполнять многие другие моторные комплексы. Считается, что их появление обусловлено не ложной ориентировкой, а активацией в головном мозге ответственных за автоматизацию привычных движений межнейронных связей.
Отдельно выделяют алкогольный делирий, называемый в быту белой горячкой. Он развивается в абстинентном периоде через несколько дней после обрыва запоя и имеет свои особенности. Галлюцинации при алкогольном делирии нередко носят характер микрозоопсий (видения мелких животных), часто пациент также «видит» собутыльников или других людей.
Нередкими вариантами белой горячки являются гипногагический делирий (с преимущественными гипногагическими галлюцинациями) и делирий с выраженными вербальными галлюцинациями.
Принципы лечения
Лечение находящегося в делириозном состоянии пациента должно быть комплексным. Объем проводимых мероприятий определяется с учетом этиологии и клинической картины. А при назначении лекарственных препаратов стараются избегать избыточной седации в дневное время, усугубления соматической патологии и раннего развития специфических осложнений.
Лечение делирия может включать:
- коррекцию всех имеющихся клинически значимых метаболических расстройств;
- поддержание адекватного водного баланса;
- борьбу с инфекцией и обусловленной ею интоксикацией;
- меры по стабилизации работы сердечно-сосудистой системы, снижению выраженности печеночной и почечной недостаточности;
- дезинтоксикацию и применение специфических антидотов при отравлениях;
- улучшение кровоснабжения мозга (при признаках церебральной ишемии);
- применение антипсихотических (нейролептических) препаратов для быстрого купирования большинства симптомов делирия;
- назначение средств бензодиазепинового ряда, оказывающих анксиолитическое, седативное, неспецифическое противосудорожное и гипнотическое (снотворное) действие.
Применение антипсихотических препаратов с профилактической целью в настоящее время считается нецелесообразным. Для предупреждения развертывания делирия рекомендовано своевременно корректировать соматическое состояние пациентов, принимать меры для снижения послеоперационного стресса. Важно также снижать количество внешних раздражителей и контролировать поддержание адекватного режима сон-бодрствование.
Сам делирий не является угрожающим жизни состоянием, но его развитие нередко служит признаком выраженной декомпенсации тяжелой соматоневрологической патологии, что требует особого внимания к такому пациенту.