Болезнь Паркинсона: лечение и прогноз

Болезнь Паркинсона – это дегенеративное заболевание центральной нервной системы, о причинах, симптомах и диагностике которого Вы узнали из предыдущей статьи. В этот раз поговорим о возможностях лечения, тонкостях использования отдельных препаратов и прогнозе заболевания.

Лечение

Поскольку болезнь Паркинсона характеризуется медленным, но неуклонным прогрессированием, то все усилия врачей направлены на:

• ликвидацию уже имеющихся симптомов или хотя бы их уменьшение;
• предотвращение появления новых симптомов и распространения болезни с одной половины тела на другую, т. е. перехода болезни от одной стадии к другой по Хен-Яру;
• модификацию образа жизни (чтобы обеспечить как можно более полноценное существование максимальный промежуток времени).

Основной принцип лечения болезни Паркинсона заключается в комплексности, т. е. одновременном воздействии на все возможные звенья заболевания, причем любыми способами. Вопреки представлениям об обязательном назначении лекарственных препаратов при болезни Паркинсона на некоторых начальных этапах возможно только немедикаментозное лечение.

Все известные на сегодняшний день способы лечения можно представить следующим образом:

• использование лекарственных средств;
• немедикаментозные методы лечения (физиотерапия, лечебная физкультура и др.);
• социальная реабилитация;
• хирургические методы.

Использование лекарственных средств

Общая тенденция при назначении лекарственных средств при болезни Паркинсона: лекарства начинают применять тогда, когда имеющиеся симптомы начинают мешать больному вести обычный образ жизни. Т. е. не сразу при первом появлении какого-то признака (ригидности, тремора и т. д.). Применение лекарств учитывает воздействие в двух направлениях: влияние на механизм развития болезни Паркинсона (патогенетическое лечение) и на отдельные симптомы (симптоматическое). Подход к назначению препаратов учитывает стадию болезни, темп прогрессирования, длительность существования болезни, индивидуальные особенности (сопутствующие заболевания, возраст, профессия, социальное и семейное положение, особенности характера). Подбор конкретного лекарственного препарата – очень сложная задача для невропатолога, не всегда решаемая с первой попытки.

Цель этого направления в лечении – восстановление бытовых, профессиональных, социальных навыков до удовлетворительного уровня с помощью минимальных доз. Т. е.  каждому конкретному больному назначается такая дозировка, которая не обязательно полностью устранит, например, ригидность или тремор, но позволит ему вести обычный образ жизни с минимальными трудностями. Такой подход используется потому, что постепенное прогрессирование болезни требует постоянного увеличения дозы препарата, что сопровождается повышением риска побочных эффектов.  Бывают такие ситуации, когда назначена максимально возможная доза препарата, а лечебного эффекта практически нет, поэтому еще один момент в лечении болезни Паркинсона – это динамичность. Применяемые лекарственные средства пересматриваются со временем, формируются новые комбинации.

Группы препаратов, применяемые для лечения болезни Паркинсона в настоящее время:

• амантадины;
• ингибиторы моноаминооксидазы типа Б (МАО-Б);
• агонисты дофаминовых рецепторов;
• антихолинергические;
• препараты леводопы;
• ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ).

Амантадины (Мидантан, Неомидантан, Амантин, Глудантан) способствуют высвобождению дофамина из депо, повышают чувствительность рецепторов к дофамину, угнетают механизмы его обратного захвата (чем поддерживают его концентрацию). Все это восстанавливает дефицит дофамина при болезни Паркинсона. Препараты применяют в основном по 100 мг 2-3 р/сутки. Основные побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота, тревожность, зрительные галлюцинации, отеки нижних конечностей, резкое снижение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное, появление сетчатой мраморно-синюшной окраски кожи чаще на передней поверхности бедра.

Ингибиторы МАО-Б (Селегилин, Юмекс, Сеган) препятствуют распаду дофамина, чем поддерживают его концентрацию в мозговой ткани на должном уровне. Принимают по 5 мг утром, максимум 5 мг 2 раза в сутки в первой половине дня. Обычно хорошо переносятся. Самые частые побочные эффекты: снижение аппетита, тошнота, запоры или диарея, тревожность, бессонница.

Агонисты дофаминовых рецепторов (Бромокриптин, Каберголин, Перголид, Прамипексол, Проноран) стимулируют рецепторы к дофамину, как бы обманывая организм, заменяя собой дофамин. Наиболее часто из этой группы применяется Прамипексол (Мирапекс). Начинают с дозы в 0,125 мг 3 раза в день, максимально возможная доза 4,5 мг/сутки. К побочным эффектам Прамипексола относят тошноту, галлюцинации, нарушение сна, периферические отеки.

Антихолинергические препараты (Циклодол, Паркопан, Акинетон) особенно эффективны в отношении тремора. Влияют на дисбаланс соотношения дофамин-ацетилхолин. Прием начинают с 1 мг 2 раза в день, при необходимости повышая дозу до терапевтически эффективной. Эти препараты нельзя резко отменять, так как может возникнуть синдром отмены (состояние, при котором симптомы болезни Паркинсона резко усиливаются). Для этой группы препаратов характерны такие побочные эффекты: сухость во рту, нарушение зрения при переводе взгляда издали на близко расположенные предметы, повышение внутриглазного давления, увеличение частоты сердечных сокращений, затруднение мочеиспускания, запоры. В последнее время эти препараты используют реже.

Леводопа (L-ДОФА) – это синтетический предшественник дофамина, при попадании в организм она превращается в дофамин, таким образом устраняя его недостаток при болезни Паркинсона. Препараты, содержащие леводопу, всегда применяют в сочетании с карбидопой или бенсеразидом. Последние два вещества препятствуют распаду леводопы в различных органах и тканях (так сказать, на периферии, поэтому она вся попадает в головной мозг). А это предоставляет возможность получать хороший эффект при маленьких дозировках. При этом карбидопа и бенсеразид не проникают в центральную нервную систему. Комбинации леводопы с карбидопой это Наком, Синемет, Левокарб, Гексал; леводопы с бенсеразидом – Мадопар. Период  полувыведения препарата 3 часа. Чтобы не было необходимости принимать леводопу каждые 3-4 часа (повышая при этом риск побочных явлений), были синтезированы препараты с прологнированным выделением лекарства, позволяющие принимать его 2 раза в день (Синемет CR, Мадопар HBS). Побочные действия леводопы: тошнота, рвота, боли в животе, риск желудочно-кишечных кровотечений, нарушение ритма сердца, расширение зрачков, непроизвольное тоническое сокращение век, затруднение дыхания, повышение потливости, снижение артериального давления, психомоторное возбуждение, психозы, непроизвольные движения в конечностях.

Еще одним препаратом, который используется в сочетании с леводопой, является ингибитор КОМТ Энтакапон (Комтан). Он также удлиняет «период жизни» леводопы. Существует комбинированный препарат, содержащий одновременно леводопу, карбидопу и энтакапон – Сталево.

Леводопа является наиболее эффективным препаратом для лечения симптомов болезни Паркинсона. Однако ее стараются вводить в спектр лечения как можно позже. От чего же такое противоречие? Потому что леводопа является как бы «близнецом» дофамина, приводит к постепенному «изнашиванию» дофаминовых рецепторов. Это последнее лекарство из всего арсенала медикаментозных средств. Если от него нет эффекта –лечение с помощью препаратов бесполезно. При длительном применении леводопы у больного появляются «лекарственные дискинезии» — непроизвольные движения в разных частях тела, которые даже могут мешать больному больше, чем сами симптомы болезни Паркинсона. Есть еще одна особенность: постепенное снижение эффекта от дозы, т. е. потребность в ее постоянном повышении (обычно требуется один раз в 3-4 года). Т. е. в процессе лечения больной начинает ощущать, что ему не хватает обычной дозы (феномен «истощения конца дозы»), в перерывах между приемами леводопы возвращаются симптомы, развивается синдром «включения-выключения». Человек утрачивает способность к передвижению к концу действия предыдущей дозы (выключается) и как бы снова включается после всасывания новой дозы. Но это «включение» длится недолго, новая доза не оказывает нужного эффекта (по времени и по качеству). В конце концов, больной становится беспомощным. Откорректировать такую особенность длительного применения леводопы довольно сложно. Обычно на время отменяют лечение леводопой, создавая своеобразные «каникулы». Это делают только в условиях стационара. Но не всегда отмена препарата помогает. Все эти особенности применения леводопы и заставляют врачей прибегать к ее использованию как можно позже (обычно к 60-70 годам). Четких критериев, когда же нужно начинать использовать леводопу, в настоящее время нет.

Большинство из препаратов, применяемых для лечения болезни Паркинсона, усиливают действие друг друга. Это явление используют для достижения клинического эффекта, добавляя новый препарат при неэффективности предыдущего в малой дозировке. Это помогает продлить период влияния на симптомы болезни, а значит, дольше обеспечить максимально хорошее качество жизни.

Медикаментозное лечение болезни Паркинсона в ранние периоды (I-II стадии по Хен-Яру) отличается от такового в более поздние стадии.

Лечение в ранние стадии

Преимущественно применяют агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО-Б, амантадины. Начинают лечение с одного препарата (на выбор врача и пациента, с учетом всех индивидуальных особенностей), при снижении эффекта и прогрессировании болезни постепенно комбинируя выше перечисленные группы. У молодых (моложе 50 лет) используют и антихолинэстеразные средства. Присоединение препаратов, содержащих леводопу, необходимо, когда двигательные нарушения приводят к ограничению независимости больного в быту (но до достижения III стадии по Хен-Яру) и уже не устраняются приемом других противопаркинсонических средств.

Лечение в поздние стадии

Поскольку болезнь неуклонно прогрессирует, то в клинической картине появляются все новые и новые симптомы, прогрессируют «старые». Обычно к этому моменту больной уже получает какое-то время терапию препаратами леводопы. Происходит привыкание к обычной дозе, ее приходится повышать. Некоторое время возможно совместное применение агонистов дофаминовых рецепторов и леводопы, что позволяет не увеличивать дозу последней. Суточную дозу леводопы дробят на более мелкие и частые приемы, принимают пролонгированные формы. Альтернативой этому может быть применение комплексного препарата Сталево.

Таким образом, в поздней стадии болезни Паркинсона сохранять баланс между дозой препарата, оказывающей лечебный эффект и вызывающей побочные явления, становится весьма трудно.  На фоне длительного приема леводопы у больного появляются «лекарственные дискинезии», синдром «включения-выключения», феномен «истощения конца дозы». Все эти нарушения очень трудно контролировать. Усугубляются психические нарушения, появляется ортостатическая гипотензия (резкое снижение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное), которая провоцирует обмороки и падения. Галлюцинации, депрессия, бредовые идеи, расстройства поведения на этой стадии требуют уже лечения у психиатра. Терапевтическая коррекция на поздних стадиях болезни затруднена оттого, что, уменьшая одни проявления, препараты неизменно провоцируют другие. И лечение в данной ситуации заключается в поиске «золотой середины».

Немедикаментозные методы лечения

Эта группа способов воздействия применяется независимо от стадии заболевания.

Питание при болезни Паркинсона имеет следующие особенности. Рекомендуется употреблять продукты, богатые клетчаткой (овощи, фрукты, зерновые, вареные бобовые, черный хлеб, овсяные хлопья). Это способствует предотвращению запоров, к которым склонны больные. Большинство продуктов лучше употреблять в вареном или запеченном виде. Нужно снизить употребление животных жиров, употреблять достаточное количество жидкости. В некоторых случаях требуется уменьшить содержание белков в рационе (при длительном приеме леводопы).

При болезни Паркинсона сам процесс употребления пищи представляет определенные затруднения (дрожание и ригидность затрудняют попадание в рот, обхват кружки или стакана и т.д.). Помогают такие простые манипуляции, как прикрепление тарелки к столу, питье из трубочки, использование ложки, ручка которой утолщена (например, обмотать тканью). Чтобы облегчить глотание, пищу нужно тщательно пережевывать и запивать маленькими глотками жидкости. При глотании стоит чуть наклоняться вперед, это облегчает прохождение пищи по пищеводу. Прием пищи должен быть урегулирован с приемом лекарств (некоторые противопаркинсонические препараты принимают только во время еды, другие – натощак или в промежутке между приемами пищи).

Лечебная физкультура оказывает значительный эффект, особенно на ранних стадиях. Больного обучают упражнениям на расслабление мышц (что несколько уменьшает ригидность), упражнениям на сохранение равновесия, дыхательным упражнениям, тренировке мимических мышц и мышц, участвующих в воспроизведении речи и т. д. Сама по себе лечебная физкультура не в состоянии замедлить прогрессирование болезни, но может отсрочить наступление инвалидности, делает какое-то время двигательные нарушения не столь заметными, не столь затрудняющими бытовую деятельность. В начальных стадиях болезни Паркинсона  физические нагрузки могут быть достаточно высокими (танцы, подвижные игры с мячом, ходьба на лыжах, аэробика). В более поздних стадиях физические упражнения должны быть строго дозированными: ходьба, плавание, тренажеры и др. Следует отметить и положительное психологическое влияние регулярных занятий физкультурой.

Среди физиотерапевтических методов используют транскраниальную магнитную стимуляцию, радоновые, хвойные, сероводородные ванны. Показаны массаж и иглоукалывание. Есть данные об эффективности таких методов, как фототерапия (лечение светом), депривация сна (прерывание сна на определенный промежуток).

Не последняя роль среди немедикаментозных методов лечения принадлежит психотерапии. Различные методики позволяют больному «принять» болезнь и научиться радоваться жизни, помогают не впасть в депрессию. Психотерапия позволяет замедлить формирование психических расстройств.

Социальная реабилитация

Социальная реабилитация направлена на улучшение качества жизни больного с дрожательным параличом, на то, чтобы больной как можно более длительное время ощущал себя полноценным членом общества. Это огромный комплекс мер, который включает «модификацию образа жизни в целях безопасности и комфорта». Обустройство жилья и быта (поручни, стулья со спинкой и подлокотниками, перила по комнате, достаточно высокая кровать, светильник возле нее, отсутствие ковров, специальные приспособления для приема пищи, электрические зубные щетки, стул для купания, замена пуговиц на вещах на липучки и многое другое) способствует лучшей приспособленности к обычной жизни, уменьшает необходимость в посторонней помощи.

Хирургическое лечение

Эти методы обычно применяют, если имеется:

• утрата эффекта от противопаркинсонических средств или их плохая переносимость;
• появление неконтролируемых побочных симптомов от терапии;
• дрожательная форма болезни, изначально плохо поддающаяся медикаментозной коррекции.

Оперативному лечению подлежат больные с длительностью заболевания более 5 лет, с III стадией по Хен-Яру (и выше), при отсутствии выраженных умственных и речевых расстройств, депрессии.

Методы оперативного вмешательства:

• стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса или субталамического ядра: с помощью специального аппарата рассчитывается точное место в головном мозге, которое подлежит разрушению. Через небольшое отверстие в черепе вводят инструмент под рентгенологическим контролем, производят деструкцию (разными способами). Операция не требует общего наркоза;
• глубокая стимуляция мозга: в головной мозг имплантируют электроды. Их подключают к импульсному генератору, который посылает электрические импульсы к определенным структурам мозга. Импульсы можно корректировать при необходимости. Это наиболее предпочтительная методика на сегодняшний день, так как структуры мозга сохраняются неповрежденными, и имеется возможность коррекции лечения;
• паллидотомия (стереотаксическая операция по разрушению бледного шара).

Среди экспериментальных методов лечения следует отметить внутримозговую трансплантацию дофаминсодержащих нейронов человека (эмбриональная ткань) и генную терапию. Эти методы находятся в стадии изучения.

Прогноз

К сожалению, истина на сегодняшний день такова: болезнь Паркинсона неизлечима. Но ученые научились устранять симптомы, замедлять прогресс, длительное время улучшать профессиональную и социальную деятельность. При отсутствии медицинской помощи в среднем через 10 лет при болезни Паркинсона пациент оказывается прикованным к постели.

Лица, получающие медикаментозное лечение, значительно дольше сохраняют способность к самообслуживанию и передвижению. Почти 90% таких больных живут более 15 лет с момента установления диагноза без потребности в посторонней помощи, свыше этого срока уже нуждаются в уходе.  Обычно смерть наступает от присоединения интеркуррентных заболеваний (например, пневмонии, ишемической болезни сердца и др.).

Болезнь Паркинсона является довольно тяжелым неврологическим заболеванием, но соблюдение всех рекомендаций врача, а также многосторонний подход к лечению позволяют больному длительный промежуток времени быть профессионально и социально востребованным.

Образовательная программа по неврологии. Тема «Болезнь Паркинсона».