Мультисистемная атрофия: причины, признаки, диагностика, лечение

Мультисистемная атрофия – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, симптоматически относящееся к группе патологий «паркинсонизм-плюс». Его также классифицируют как патологию вегетативной системы. Мультисистемная атрофия характеризуется необратимым поражением определенных участков головного мозга и частично спинного мозга, что не связано с действием определенных провоцирующих факторов. Лечение направлено на некоторое облегчение симптоматики, на данный момент не существует доказанных методов излечения или остановки прогрессии этого заболевания.

Распространенность

По современным данным, мультисистемная атрофия относится к спорадическим заболеваниям и не имеет явной наследственной предрасположенности. Описанные в литературе редкие семейные формы оливопонтоцеребеллярной атрофии считаются другой нозологией.

Распространенность мультисистемной атрофии в мировой популяции составляет в среднем 1,9–4,4 случаев на 100 тыс. населения. Но эти данные ориентировочные и скорее всего заниженные, что объясняется недостаточной диагностикой заболевания в общемедицинской сети. По статистике специализированных неврологических центров, около 8,2% случаев паркинсонизма обусловлены мультисистемной атрофией. А истинная распространенность этого заболевания, скорее всего, составляет не менее 4,8–5,5 случаев на 100 тыс. населения.

Этиология

На настоящий момент мультисистемная атрофия считается заболеванием неуточненной этиологии, не выявлены и конкретные факторы риска.

По данным проведенных исследований (P.A.Hanna et all, 1999), предшествующий продолжительный контакт с токсическими соединениями установлен у 11% заболевших. Поэтому предрасполагающим моментом для некоторых людей может стать работа на вредных производствах, связанных с формальдегидом, органическими растворителями, пестицидами.

Но контакт с потенциально токсичными соединениями все же не может рассматриваться как однозначный этиологический фактор. Скорее всего, речь идет об индивидуальной повышенной чувствительности нервной системы к поступающим извне веществам. В то же время пока не выявлено генетических аномалий, свойственных именно этому заболеванию. Предполагают, что определенное значение может иметь полиморфизм в гене белка α-синуклеина, патологическое накопление которого связывают с развитием мультисистемной атрофии.

Исключены также инфекционная и эндокринная причины такой нейродегенерации.

Патогенез

Мультисистемная атрофия – это прогрессирующая дегенерация и последующая гибель нервной ткани с поражением определенных структур центральной нервной системы. Этот процесс является необратимым, его скорость мало зависит от проводимого лечения.

Основная причина клеточного повреждения при мультисистемной атрофии – патологическое накопление α-синуклеина (альфа-синуклеина) в цитоплазме и ядрах нейронов и глии. В норме этот белок продуцируется в небольших количествах и концентрируется в основном в пресинаптических окончаниях нейронов. Он участвует в регуляции везикулярного транспорта (переноса веществ внутри клеток с помощью особых пузырьков) и, скорее всего, влияет на обмен дофамина.

При мультсистемной атрофии меняется структура α-синуклеина и нарушается процесс его естественной метаболической деградации. Он становится нерастворимым и начинает связываться с другими белками, формируя в цитоплазме нитевидные структуры и целые конгломераты. Образующиеся внутриклеточные включения нарушают процесс нервной передачи и, вероятно, оказывают нейротоксическое действие.

Первоначально возникают глиоз и синаптическая дисфункция. Вскоре они дополняются сокращением размеров и количества аксонов, нарастающей и распространяющейся нейродегенерацией. Нейроны и глиальные клетки начинают массово погибать, что макроскопически выглядит как прогрессирующая атрофия нервной ткани с преимущественным поражением определенных зон.

Хотя мультисистемная атрофия относится к синуклеинопатиям, в головном мозге при этом заболевании появляются и другие патологические цитоплазматические включения. Нередко в небольшом количестве обнаруживаются тельца Леви, амилоидные клубки и другие белковые конгломераты. Это усугубляет нейродегенерацию, хотя и не сказывается ключевым образом на клинической картине.

Кроме того, у ряда пациентов с мультисистемной атрофией обнаруживаются антитела к клеткам голубого пятна (особой подкорковой структуры головного мозга). Их значение пока окончательно не выяснено, ученые исследуют возможность использования этих данных для повышения точности прижизненной диагностики заболевания.

Что поражается при мультисистемной атрофии

Для мультисистемной атрофии свойственно вовлечение определенных структур центральной нервной системы, что и обуславливает формирование типичного комплекса симптомов.

Локализация основных очагов нейродегенерации:

• скорлупа, причем преимущественно поражается ее задняя часть (стриатум);
• хвостатое ядро;
• черная (нигральная) субстанция;
• голубое пятно;
• ядра моста (преимущественно вегетативные);
• средние ножки мозжечка с проходящими здесь понтоцеребеллярными (мостомозжечковыми) путями;
• мозжечок: кора червя и полушарий с расположенными здесь клетками Пуркинье, в меньшей степени страдают зубчатые ядра;
• нижние оливы;
• прецентральная извилина, моторная и премоторная кора больших полушарий;
• боковые рога спинного мозга (в грудном и крестцовом отделах);
• ядро Онуфа, которое расположено в передних рогах крестцовых сегментов S2–S4 и отвечает за иннервацию поперечно-полосатых мышц анального и уретрального сфинктеров.

В целом наиболее подвержены атрофии структуры моторного лобно-подкоркового круга, и вегетативные образования. Могут страдать также спинно-мозговые и симпатические ганглии, таламус, гипоталамус, ассоциативная кора больших полушарий. Но изменения здесь не типичны для мультисистемной атрофии, обычно они выражены умеренно и развиваются на фоне характерной для этой болезни нейродегенерации и общего глиоза.

Сильнее всего при мультисистемной атрофии страдают дофаминэргические и структуры, в меньшей степени в процесс вовлекаются глутаматэргические и ГАМК-эргические нейроны. При нарастании атрофии развивается также относительный дефицит ацетилхолина и серотонина.

Симптомы

Заболевание дебютирует обычно в возрасте 45–60 лет. Характерная клиническая картина мультисистемной атрофии включает комплекс признаков:

• Паркинсонизм, обусловленный дегенерацией всего стриатонигрального дофаминэргического комплекса. Возникает у 90% заболевших и нередко имитирует симптоматику болезни Паркинсона, что может стать причиной диагностических ошибок. Появляется тремор, замедляется скорость движений и снижается их амплитуда при повторах, повышается мышечный тонус с развитием ригидности. Возможно присоединение дистоний и дискинезий, с вовлечением торса, конечностей, лицевой мускулатуры.
• Пирамидный синдром, развитие которого связано с поражением тонких миелиновых волокон кортикоспинального пути (тракта). При неврологическом осмотре выявляются патологические стопные знаки, отмечается оживление основных сухожильных рефлексов и расширение зон их вызывания.
• Быстро прогрессирующая вегетативная недостаточность. Ее разносторонность и выраженность объясняется поражением и сегментарной, и надсегментарной (центральной) части парасимпатической и симпатической нервной системы. Для мультисистемной атрофии характерны ортостатическая гипотензия и недержание мочи (полное или частичное). У мужчин также развивается эректильная дисфункция, у женщин – снижение чувствительности клитора с аноргазмией. Нередко отмечаются склонность к запорам, дискомфорт в животе, метеоризм, слюнотечение.
• Мозжечковые нарушения. Появляется характерная атаксия ходьбы (неустойчивая неравномерная походка широко расставленными ногами), атактическая дизартрия (нарушение плавности и четкости речи, со скандированным или «взрывным» характером произнесения слов, на фоне общего замедления и приглушенности звукопроизводства), постоянный нистагм, нарушение координации движений конечностей.

У пациентов с мультисистемной атрофией рано появляются падения, что объясняется комбинацией паркинсонизма, мозжечковой атаксии и ортостатической гипотензии. Это чревато получением травм. Характерны также нарушения дыхания во сне, что связано парезом мягкого неба при поражении бульбарной группы черепно-мозговых нервов и параличом абдукторов голосовых связок.

Деменция, параличи конечностей и генерализованные судорожные припадки мультисистемной атрофии не свойственны. Но у некоторых пациентов на развернутых стадиях болезни все же отмечается когнитивное снижение, возможно развитие псевдобульбарного синдрома с насильственным смехом и плачем.

Клинические разновидности

В зависимости от комбинации и преобладания симптомов выделяют несколько клинических типов мультисистемной атрофии:

• Стрионигральная форма с доминированием паркинсонизма. Его проявления маскируют другую, менее выраженную симптоматику. В отличие от болезни Паркинсона, при этом обычно нет периода гемипаркинсонизма с односторонностью тремора и ригидности. Дрожание может комбинироваться с миоклоническими подергиваниями мелких мышц, приобретая аритмичный и неравномерный характер. Характерна малая чувствительность к дофамин-содержащим препаратам, а возникающие поначалу эффекты от лечения быстро угасают.
• Оливопонтоцеребеллярная форма, с преобладанием мозжечковых расстройств.
• Вегетативная форма, или синдром Шая-Дрейджера. Выраженная и мало корректируемая ортостатическая гипотензия становится основным фактором инвалидизации, уже на ранних стадиях болезни приводящим к социально-бытовой дезадаптации. Ее диагностируют, если в вертикальном положении систолическое давление снижается на 20 и более мм рт.ст, а диастолическое – на 10 и более мм рт.ст. (по сравнению с уровнем в положении лежа). Характерны жалобы на утомляемость, несистемное головокружение, предобморочные и синкопальные состояния, акроцианоз. Ортостатическая гипотензия может дополняться ночной артериальной гипертонией, малой адаптивностью пульса к нагрузкам.

Чаще всего встречается комбинация паркинсонизма с вегетативными нарушениями, причем по мере развертывания симптоматики тип болезни может меняться. Добавление мозжечковых расстройств усугубляет состояние, в наибольшей степени сказываясь на возможности самостоятельного безопасного передвижения.

Диагностика

Диагностика мультисистемной атрофии основывается на анализе клинической картины и данных нейровизуализационных методик. При этом обязательным признаком является наличие вегетативной недостаточности, что подтверждается специальными клиническими тестами и суточным мониторингом уровня артериального давления. Достоверной и доступной лабораторной диагностики этого заболевания на данный момент пока не разработано.

МРТ головного мозга может выявить ряд характерных признаков:

• Изменение интенсивности сигнала от скорлупы и бледного шара, атрофия скорлупы, появление гиперинтенсивной (в режиме Т2) щелевидной полоски по наружному краю скорлупы.
• Атрофия ствола и мозжечковых структур. Изменения захватывают червь, кору полушарий, средние ножки мозга, основание моста.

Определенный (полностью достоверный) диагноз возможен лишь при патоморфологическом посмертном исследовании нервной ткани. Признаками заболевания служат плотные глиальные цитоплазматические включения и дегенеративные изменения в оливопонтоцеребеллярной и нигростриарной области.

Лечение

Схема лечения при мультисистемной атрофии может включать:

• Препараты леводопы для уменьшения выраженности паркинсонизма – основная рекомендация при этом заболевании. Дают некоторый эффект на начальных стадиях заболевания, который сохраняется обычно на протяжении не более 1-2 лет. Их использование может усугубить проявления вегетативной недостаточности и не влияет на выраженность сопутствующих миоклонии и дистоний.
• Другие противопаркинсонические препараты.
• Агонисты альфа-адренорецепторов и их предшественники для коррекции артериальной гипотонии.
• Немедикаментозные меры для частичной компенсации ортостатической гипотензии. Рекомендовано ношение компрессионного трикотажа или тугое бинтование конечностей эластичными бинтами, увеличение потребления воды, повышение количества соли в рационе.
• Профилактика запоров: употребление пищи с большим количеством растительной клетчатки, при необходимости прием слабительных, использование очистительных клизм.
• М-холинолитики (толтеродин, оксибутинин и др.) для уменьшения выраженности недержания мочи.
• Катетеризация и самокатетеризация мочевого пузыря при выраженных тазовых нарушениях с неполным опорожнением мочевого пузыря.

Лечение при мультисистемной атрофии симптоматическое, направлено на смягчение основных проявлений. Патогенетической терапии пока не разработано.

Прогноз

Мультисистемная атрофия – неизлечимое на данный момент заболевание с неуклонно прогрессирующим типом течения. У пациентов быстро ухудшается качество жизни, а через 5–7 лет после дебюта они уже могут оказаться неспособными к самостоятельному передвижению и ведут полупостельный образ жизни.

По мере прогрессирования болезни присоединяются осложнения. Чаще всего отмечаются:

• рецидивирующая урогенитальная инфекция;
• бронхопневмонии на фоне нарастающей дыхательной недостаточности;
• бульбарный синдром с нарушениями глотания;
• апноэ (остановки дыхания) во сне;
• грубые нарушения в работе сердечно-сосудистой системы;
• острые нарушения мозгового кровообращения на фоне эпизодов гипотонии или вследствие ночной гипертонии.

Продолжительность жизни пациентов с мультисистемной атрофией после развертывания основных симптомов невелика, хотя описаны случаи относительной стабилизации состояния на несколько лет. Раннее появление и быстрое нарастание вегетативной недостаточности ухудшают прогноз. Летальность обычно связана с острыми сосудистыми нарушениями, сепсисом, пневмонией, апноэ.