Эпилепсия у взрослых – хроническая болезнь нервной системы, заключающаяся в повторяющихся специфических приступах (эпиприпадках). Разновидностей эпиприпадков описано более 40, все они сопровождаются патологической электрической активностью головного мозга. Для постановки достоверного диагноза требуются дополнительные методы исследования, иногда проводимые неоднократно (чтобы «поймать» неправильные электрические разряды). Подбор эффективного противоэпилептического препарата для предотвращения эпиприпадков – задача сложная. Для этого требуется комплексный учет всех составляющих болезни: клинического вида (типа) припадка, частоты приступов, сопутствующих заболеваний, профессиональных особенностей, возраста больного и многого другого. О диагностике и лечении мы поговорим в этой статье.
Содержание
Диагностика
При диагностике эпилепсии используют классификацию эпилепсий и эписиндромов, разработанную еще в 1989 г Международной противоэпилептической лигой. Деление основано на причине возникновения эпиприпадков. С этой точки зрения все виды эпилепсии и эписиндромы (как локальные, так и генерализованные) делят на:
- идиопатические – в эту группу относят все эписиндромы с наследственной предрасположенностью. У родственников больного можно выявить подобные клинические симптомы. При этом полное клиническое обследование, применение дополнительных методов исследования не выявляют признаков первичного поражения мозга (т.е. на начало болезни в головном мозге не находят ничего такого, что могло бы спровоцировать эпиприпадок. Вопреки этому эпиприпадки все же появляются);
- симптоматические – сюда относят те ситуации, когда появление эпиприпадков обусловлено повреждением головного мозга или наличием какого-то заболевания в организме в целом. Например, перенесенные ранее тяжелые черепно-мозговые травмы или нейроинфекции, нарушения обмена веществ;
- криптогенные – в эту группу относят те эписиндромы, которые, вероятно, являются симптоматическими, но обнаружить их причину с помощью современных диагностических методов не удалось. Криптогенная эпилепсия – диагноз, побуждающий к дальнейшему поиску причины болезни.
Почему же причина так важна? Потому что лечебная тактика кардинальным образом зависит от нее. Если причина эпилепсии известна, то, по возможности, ее следует устранить. Иногда только ликвидация фактора, вызвавшего эписиндром, может уменьшить частоту приступов или даже свести их на нет. Когда причина остается неизвестной, при назначении лечения опираются на тип эпилептического припадка (локальный или генерализованный), возникший у данного больного.
Для установления типа эпиприпадков врач должен тщательно собрать анамнез заболевания. Важны даже самые мелкие детали. Предчувствовал ли больной припадок? Какие ощущения он испытывал во время и после припадка? Что, по мнению больного, спровоцировало припадок? Как часто случаются подобные состояния? И многое другое следует узнать врачу. Поскольку при большей части припадков больной не может вспомнить свои ощущения, подспорьем могут стать сведения родственников, сослуживцев, присутствовавших при развитии эпиприступа.
После выяснения жалоб и данных анамнеза заболевания проводится неврологический осмотр. При этом для эпилепсии характерна интересная особенность: в большинстве случаев в начале заболевания невропатолог не находит никаких грубых неврологических изменений. Это, как ни странно, служит маленьким доказательством в пользу диагноза эпилепсии.
Для точного установления характера припадка, исключения других заболеваний, напоминающих эпиприступы (например, обмороков, истерических припадков), и выбора препарата для лечения больному проводят дополнительные методы исследования.
Дополнительные методы исследования
Самым информативным и нужным методом исследования при эпилепсии является электроэнцефалография (ЭЭГ). Это метод регистрации электрической активности мозга, совершенно безвредный и безболезненный. Его применяют для того, чтобы ответить на вопрос: есть ли эпилептическая активность в головном мозге? Заключается метод в следующем: больному на голову надевают своеобразную шапку-сетку (шлем), содержащую электроды. В течении минимум 20 минут производится запись электрических импульсов с поверхности кожи головы. При этом в процессе записи используют различные пробы: с открыванием и закрыванием глаз, со зрительной, звуковой стимуляцией, пробу с глубоким и частым дыханием. Пробы помогают спровоцировать патологическую электрическую активность мозга при наличии эпилепсии. При недостаточной информативности обычной методики проведения ЭЭГ ее проводят после депривации сна (после лишения сна в течение суток), применяют ЭЭГ во сне, видеомониторинг ЭЭГ. Последние два вида ЭЭГ проводятся в стационаре.
При эпилепсии на электроэнцефалограмме регистрируется специфическая эпилептическая активность в определенных зонах мозга в виде пиков (спайков), острых волн, комплексов пик-волна, полипиков. Для каждого типа припадков, генерализованных и парциальных, характерны свои специфические изменения. Т.е. ЭЭГ позволяет уточнить тип эпиприступов, место их возникновения.
В 50% случаев у больных с эпилепсией регистрируется нормальная электроэнцефалограмма. Отсутствие патологических изменений после однократного проведения ЭЭГ еще не свидетельствует об отсутствии эписиндрома у больного. Иногда эпиактивность удается зарегистрировать только во время записи ЭЭГ в течение суток (для этой цели и используется видеомониторинг ЭЭГ).
Следует знать, что выявление эпилептических признаков на электроэнцефалограмме при отсутствии клинических проявлений эпиприпадков не говорит о наличии у человека эпилепсии. Диагноз эпилепсии требует обязательных клинических симптомов. Если их нет – диагноза тоже быть не может.
Для того, чтобы отличить эпиприпадки от других состояний, которые сопровождаются нарушением сознания, падениями (обмороки, проблемы с кровоснабжением головного мозга, нарушение ритма сердечной деятельности и др.), используют ультразвуковое транскраниальное доплерографическое исследование (УЗДГ), ЭКГ-мониторинг. Эти методы также безболезненны и не требуют предварительной подготовки. УЗДГ дает информацию о состоянии сосудов и кровотоке в каротидном и вертебро-базиллярном бассейнах головного мозга. Проводится и в условиях поликлиники, и в стационаре. ЭКГ-мониторинг (холтеровское мониторирование) представляет собой запись ЭКГ в течение суток с помощью специального небольшого датчика. Больной при этом ведет обычный образ жизни с записью своих действий на бумаге (например, обедал в 14-00, с 14-30 до 15-00 шел пешком в обычном темпе и т.д.).
Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга также используются в диагностике преимущественно симптоматических видов эпилепсии. Они позволяют обнаружить опухоли, рубцово-спаечные процессы, признаки острых нарушений мозгового кровообращения, т.е. структурные нарушения в головном мозге.
Больному с подозрением на эпилепсию необходимо провести ряд лабораторных анализов: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, биохимический анализ крови (электролиты, белок, мочевина, креатинин, трансаминазы, билирубин, глюкоза, амилаза, щелочная фосфатаза). При подозрении на инфекционный процесс проводят серологические методы исследования. Перечень необходимых анализов уточняется в каждом конкретном случае.
Весь спектр обследований обычно позволяет ответить на вопросы: является ли припадок эпилептическим, какого он типа, имеет ли морфологическую причину? Все эти сведения нужны для определения тактики лечения.
Как лечить эпилепсию у взрослых?
Начинать лечение нужно только в том случае, когда есть уверенность, что припадки являются эпилептическими (а не имеют другую природу – обмороки, психические заболевания и др.).
Медикаментозное лечение
Для начала необходимо решить вопрос о применении вообще противоэпилептических препаратов (антиконвульсантов).
Если у больного был всего лишь единственный эпилептический припадок, то в некоторых случаях противоэпилептические препараты не назначают. Это ситуации, когда припадок был спровоцирован чем-либо (например, острым нарушением мозгового кровообращения), когда имеется беременность, когда припадок возник после длительного лишения сна. Диагностика истинной эпилепсии очень важна, чтобы антиконвульсанты не были назначены здоровому человеку.
В обязательном порядке противоэпилептические препараты назначают, если заболевание началось с эпистатуса, если это уже повторный доказанный эпилептический припадок, если это случай наследственной эпилепсии.
Целесообразно назначение антиконвульсантов в таких случаях (при наличии эпиприпадка):
- при выявлении эпиактивности на ЭЭГ;
- если у человека была родовая травма;
- если эпиприпадки носят тяжелый характер и их повторное развитие угрожает жизни больного;
- психические симптомы у больного.
Какой именно антиконвульсант будет назначен больному, зависит от ряда факторов: от типа припадка (генерализованный или парциальный), вида эпилепсии (идиопатическая, симптоматическая или криптогенная), возраста и пола больного, наличия сопутствующих заболеваний, возможных побочных эффектов, материальных возможностей.
На сегодняшний день существует большое количество противоэпилептических препаратов. Для каждого из них экспериментальным путем установлена та или иная степень результативности при разных типах припадков, терапевтически эффективная доза. Для генерализованных и парциальных припадков выделены препараты первой и второй линии, т.е. те, с которых следует начинать лечение в первую очередь и те, которые стоят в резерве. Изучены случаи резистентности, т.е. бесполезности приема какого-либо препарата при конкретном типе припадков. Врач все это учитывает при подборе антиконвульсанта в индивидуальном порядке.
После учета всех вышеизложенных факторов врач выбирает один из антиконвульсантов первой линии. Его нужно принимать больному на протяжении трех месяцев после достижения терапевтически эффективной дозы (некоторые препараты начинают принимать с малой дозы, постепенно увеличивая ее до необходимой). Через три месяца оценивают ситуацию: уменьшились ли приступы (прекратились), как препарат переносится? Если все хорошо, то этот препарат принимают длительно в соответствующей дозе в течение 3-5 лет.
Если приступы продолжаются или возникли побочные эффекты, значительно ухудшающие качество жизни, тогда выбор препарата пересматривают. Назначают новое лекарство, но предыдущий препарат пока не отменяют (так как резкий обрыв терапии может спровоцировать учащение припадков и даже эпистатус). Когда доза нового препарата будет соответствовать терапевтически эффективной, тогда первый можно постепенно отменить. Снова оценивают эффект от препарата по окончании трех месяцев постоянного приема.
Если вновь результат не достигнут, тогда подбирают комбинации из двух антиконвульсантов (учитывая их механизмы действия и возможные побочные эффекты, а также их взаимодействие друг с другом в организме). Если два препарата вместе не помогают, тогда пробуют комбинации из трех. Одновременный прием более чем трех противоэпилептических препаратов считается неэффективным. К сожалению, только таким «опытным» путем можно подобрать правильное лечение, которое позволит свести приступы на нет. Конечно, такие поиски возможны только при точно установленном диагнозе эпилепсии, так как почти все антиконвульсанты не являются совершенно безвредными, а их длительный прием неизбежно оказывает побочное действие на организм.
К основным антиконвульсантам, применяемым в настоящее время, относят:
- Вальпроат (Депакин, Конвульсофин, Конвулекс, Энкорат), терапевтически эффективная доза составляет 15-20 мг/кг/сутки;
- Карбамазепин (Финлепсин, Тегретол), 10-20 мг/кг/сутки;
- Фенобарбитал (Бензонал, Гексамидин), 200-600 мг/сутки;
- Дифенин (Фенитоин), 5 мг/кг/сутки;
- Ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан, Ламолеп), 1-4 мг/кг/сутки;
- Топирамат (Топамакс, Топсавер, Тореал), 200-400 мг/сутки;
- Клоназепам, 0,15 мг/кг/сутки;
- Фелбамат, 400-800 мг/сутки;
- Этосуксимид (Суксилеп, Петнидан), 15-20 мг/кг/сутки;
- Габапентин (Нейронтин, Габагамма, Тебантин), 10-30 мг/кг/сутки;
- Прегабалин (Лирика), 10-15 мг/кг/сутки.
Поскольку эпилепсия является хроническим заболеванием, требующим длительной непрерывной терапии и постоянного наблюдения, то больной должен осматриваться лечащим врачом минимум один раз в три месяца. Обязательно проведение ЭЭГ один раз в 6 месяцев, консультации смежных специалистов при необходимости, проведение лабораторных методов исследования для контроля побочных действий со стороны противоэпилептических препаратов.
Если на фоне трехлетнего приема антиконвульсанта не наблюдалось ни одного эпиприступа, по результатам ЭЭГ регистрируется нормальная электрическая активность головного мозга, то лечащий врач может рассмотреть вопрос о постепенной отмене препарата (в течение 1,5-2 лет). Если на фоне снижения дозы или при отмене возвращается эпиактивность, и вновь возникают припадки, больной должен вернуться к приему антиконвульсантов.
Диета при эпилепсии у взрослых
В первую очередь следует сказать, что больным с эпилепсией категорически противопоказан алкоголь! В любом виде! Любые, даже слабоалкогольные, напитки могут спровоцировать эпиприпадок, привести к эпистатусу. Отказ от алкоголя – обязательное условие для эффективного лечения.
Питание больных эпилепсией должно быть рациональным, соответствовать основным требованиям правильного питания для здоровых людей.
Нежелательно употреблять большое количество бобовых, пересоленную и острую пищу, копчености, очень жирное мясо, газированные напитки. Рекомендуется ограничение жидкости.
Поскольку лечение эпилепсии состоит в постоянном приеме антиконвульсантов, а некоторые из них приводят к дефициту определенных веществ в организме, то небольшие изменения в рационе питания иногда просто необходимы. При дефиците фолиевой кислоты и витамина В12 нужно употреблять в пищу больше листовых зеленых овощей, цитрусовые, тыкву, морковь, телячью и говяжью печень, морскую рыбу (сельдь, сардины) и морепродукты (мидии, устрицы, крабы). При некоторых формах эпилепсии полезны продукты, богатые витамином В6: молоко, яичные желтки, орехи, ростки пшеницы, говяжья печень, зелень. Желательно немного ограничить прием простых сахаров (сдобная выпечка, печенье, сладости), а содержащих в большом количестве клетчатку овощей и фруктов увеличить.
Есть данные о некоторой эффективности диеты с повышенным содержанием жиров (до 70% энергетических потребностей организма) на фоне снижения общего количества углеводов.
Некоторые антиконвульсанты имеют побочный эффект в виде увеличения веса (вальпроаты). В таком случае нужно придерживаться низкокалорийной диеты.
Поскольку многие противоэпилептические препараты обладают токсическим действием на печень, то больным с эпилепсией следует соблюдать принципы лечебной диеты №5 (диета для больных с заболеваниями печени).
Хирургическое лечение
Когда лечение антиконвульсантами не приносит ожидаемого эффекта, невозможно достижение контроля над эпиприступами, или когда изначально причиной припадков служит какое-то образование в мозге (например, опухоль), то тогда принимается решение о проведении хирургического лечения.
Все методы хирургического вмешательства при эпилепсии можно разделить на две группы: методы резекции (удаления) и функциональные (когда проводятся хирургические манипуляции без удаления каких-либо частей мозга). К первой группе относят резекцию эпилептического очага, резекцию височной доли, гемисферэктомию (удаление полушария головного мозга); ко второй – коммисуротомию (рассечение нервных связей между левым и правым полушариями), стимуляцию блуждающего нерва, множественные субпиальные насечки (поверхностные разрезы коры головного мозга). Из новых хирургических методов, которые проходят исследование в настоящее время, следует упомянуть гамма-нож и вживление нейростимулятора, подавляющего эпиактивность в мозге. Вопросы хирургического лечения во многом являются спорными ввиду большой травматичности операций. И не всегда их проведение дает 100% результат. Именно поэтому сейчас и разрабатываются такие малоинвазивные методы, как гамма-нож и нейростимулятор.
Эпилепсия – это опасная и тяжелая болезнь, которая может стать причиной резкого ограничения жизнедеятельности. Однако, своевременно диагностированная, она может быть контролируема с помощью постоянного приема лекарственных средств. Эффективное лечение позволяет прекратить развитие эпиприступов, улучшить качество жизни, снизить ограничения в возможностях, вернуть интерес к окружающему миру. Эпилепсия – это еще не приговор! Это стоит помнить каждому, кто столкнулся с таким диагнозом.
Телеканал «Россия 1», передача «О самом главном» про эпилепсию.